Załącznik Nr 5 do SIWZ ……………………………. /pieczęć Wykonawcy/ dot. postępowania o udzielenie zamówienia publicznego nr ZP.271.5.2016 prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego p.n.: „Udzielenie kredytu długoterminowego z przeznaczeniem na sfinansowanie bieżącego deficytu oraz na spłatę wcześniej zaciągniętych kredytów i pożyczek.” OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na „Udzielenie kredytu długoterminowego z przeznaczeniem na sfinansowanie bieżącego deficytu oraz na spłatę wcześniej zaciągniętych kredytów i pożyczek.” oświadczam/my, że zgodnie z art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (tj.: Dz. U. z 2013 r.,poz. 907 z późn. zm.): . nie należymy do żadnej grupy kapitałowej, ( 5 ) . należymy do grupy kapitałowej i poniżej zamieszczamy listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej.( 5 ) LP Nazwa Podmiotu Adres Organ założycielski 1. 2. … ……..……………, dnia ………………. /miejscowość/ /data/ ……………………………. /podpis Wykonawcy/ 4Podpisuje każdy Wykonawca składający ofertę. W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie powyższy dokument podpisuje każdy z Wykonawców wspólnie ubiegający się o zamówienie lub Pełnomocnik umocowany do składania oświadczeń wiedzy w imieniu każdego z Wykonawców osobno. 5 Zaznaczyć właściwe.